Una diputada que fue nombrada la primera asesora nacional de maternidad del gobierno presidirá una junta encargada de supervisar las mejoras en un organismo del Servicio Nacional de Salud (NHS) tras una demoledora revisión de sus deficiencias en materia de maternidad.
El informe sobre el Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust, publicado el miércoles , puso al descubierto cómo «fallos sistémicos profundamente arraigados» provocaron la muerte de bebés y daños evitables.
El NUH anunció la creación de una Junta de Aprendizaje y Mejora que estará presidida por la diputada de Sherwood Forest, Michelle Welsh, cuya propia experiencia como partícipe formó parte de la revisión.
Anthony May, director ejecutivo de la fundación, calificó la publicación del informe como un «momento decisivo» y afirmó que era importante supervisar sus conclusiones.
Alrededor de 2.500 familias y más de 800 miembros del personal contribuyeron a la revisión, que comenzó en septiembre de 2022.
La revisión independiente sobre maternidad, dirigida por la matrona jefa Donna Ockenden, concluyó que hubo resultados «potencialmente evitables» para madres y bebés en 520 casos.
El estudio también reveló que una atención médica diferente podría haber alterado el desenlace para 260 bebés: 155 que fallecieron y 105 que sufrieron lesiones cerebrales graves debido a una atención deficiente, según informó el equipo de revisión a la BBC.
La revisión concluyó que el daño rara vez era el resultado de un solo problema o fallo específico, sino que estaba relacionado con múltiples factores, incluidos fallos en la monitorización de los bebés, una mala interpretación de la monitorización cardíaca, la incapacidad para reconocer que los bebés estaban sufriendo durante el parto y la falta de derivación de algunos casos a médicos de mayor jerarquía.
Las preocupaciones de las mujeres a menudo eran desestimadas y minimizadas, y el personal describía racismo y «actitudes racistas hacia las mujeres negras etiquetadas como demasiado ruidosas o exigentes».
Según la investigación, los responsables del hospital eran conscientes de los graves problemas que existían en su departamento de maternidad desde «al menos 2010», pero no tomaron medidas al respecto.
El informe también identificó una cultura laboral «tóxica y de acoso» que impedía a los empleados expresar sus quejas.
PA MediaNUH recibió una lista de medidas que debe adoptar para subsanar las deficiencias detectadas por el equipo de revisión.
Estas medidas incluyeron mejoras urgentes en la gestión y el seguimiento de riesgos, la mejora de la seguridad y la atención neonatal, la mejora del apoyo psicológico a las familias y la mejora de la gobernanza, el liderazgo y la rendición de cuentas.
La diputada laborista Welsh fue nombrada en mayo como la primera asesora de maternidad del gobierno.
Ella afirmó: «Las conclusiones de la Revisión Independiente de Maternidad refuerzan la necesidad urgente de cambios en nuestros servicios de maternidad.»
«Por ese motivo, he aceptado presidir la Junta de Aprendizaje y Mejora del NUH.»
«Reconozco el sufrimiento experimentado por las familias que son el centro de esta investigación, cuyo valor al alzar la voz ha puesto de manifiesto la imperiosa necesidad de un cambio.»
«Tras haber luchado durante los últimos cinco años y medio para mejorar los servicios de maternidad, me comprometo a trabajar conjuntamente con las familias, el personal y los socios para garantizar que se logren mejoras duraderas.»
Donna Ockenden rindió homenaje a las familias en la rueda de prensa del miércoles.
El secretario de Salud, James Murray, afirmó que las revelaciones de la investigación eran «escalofriantes» en un discurso ante la Cámara de los Comunes el miércoles.
Murray también celebró el nombramiento de Welsh como presidente de la junta de mejora.
«Este es un momento significativo que reconoce los incansables esfuerzos de Michelle en su campaña para mejorar los servicios de maternidad y neonatología, logrando un cambio real para todas las familias», afirmó.
El Comité de Aprendizaje y Mejora contará con el apoyo de dos grupos adicionales: uno que representará a las familias y otro que representará al personal.
Tras haber liderado la revisión, Ockenden copresidirá el grupo que representa a las familias, junto con un miembro de la familia.
Ella dijo: «Estoy muy contenta de permanecer en Nottingham para apoyar el continuo proceso de mejora perinatal en el NUH.»
«La creación del Consejo de Aprendizaje y Mejora cumple la promesa hecha a las familias de que habría un control y una mejora continuos de los servicios de maternidad en el hospital.»
«Su creación también es importante para los más de 800 empleados, tanto actuales como antiguos, de la fundación que han participado en la revisión.»
«Me alegra mucho que esta sea también una oportunidad para que sus voces sigan siendo escuchadas.»
PA MediaLas familias afectadas por las deficiencias del NUH afirmaron que estas acciones deben tratarse «con la máxima seriedad» y pidieron una investigación pública oficial en toda Inglaterra.
Teddy, el hijo de Kim Errington, tenía solo un día de nacido cuando falleció en el Hospital de la Ciudad de Nottingham en noviembre de 2020.
La investigación sobre la muerte del bebé concluyó que hubo «fallos indudables» en su cuidado .
Errington declaró a la BBC que llevaba «cinco años y medio luchando» y que creía que una junta de mejora no era suficiente para «resolver el problema».
«No puedo evitar ser cautelosamente escéptico.»
«Sé que estas medidas deben implementarse, pero la conclusión es que necesitamos una investigación pública para llegar a la raíz de estos problemas y evitar que vuelvan a ocurrir.»
«Todo lo que pueda suceder paralelamente, genial, pero no lo hagan como algo aislado», dijo.
El NUH ha estado bajo un escrutinio minucioso desde antes de que comenzara la revisión debido a deficiencias en la atención a la maternidad, y ha pagado 117 millones de libras esterlinas en compensaciones, además de recibir dos multas récord por parte de la fiscalía por la muerte de bebés .
La fundación afirmó que la nueva junta directiva proporcionaría «un control y una supervisión independientes sobre la implementación de las mejoras».
La directora ejecutiva de la fundación, May, afirmó que la publicación del informe era un «hito importante en un camino que debe continuar».
Dijo: «Es muy importante que contemos con una supervisión sólida e independiente de la aplicación de las conclusiones de la revisión.»
«Estamos comprometidos a dar una respuesta integral y constante a cada acción.»
«Hace dos años, nos comprometimos públicamente a garantizar un escrutinio continuo de nuestros servicios de maternidad, y esta junta es una parte fundamental para cumplir esa promesa.»
«En las próximas semanas, publicaremos un plan de acción detallado que establecerá cómo se abordará cada una de las acciones, con plazos claros y responsables identificados.»
«Seguiremos involucrando a las familias y al personal en la elaboración de nuestra respuesta y en la rendición de cuentas.»
«Trabajaremos en estrecha colaboración con el Consejo de Aprendizaje y Mejora, el NHS England, nuestros organismos reguladores, los responsables de la contratación de servicios, las familias locales, los socios y los expertos en maternidad para garantizar que las mejoras se implementen y se mantengan.»
La fundación indicó que el reglamento del consejo se elaboraría en colaboración con las familias, el personal y las partes interesadas, y que la primera reunión se celebraría a finales de año. Añadió que se compartirían actualizaciones periódicas sobre el progreso del proyecto.
Información adicional de Verity Cowley.